Anvendelse af ilt
-
Formål:
At sikre, at patienter til enhver tid behandles af samaritter med de rette kompetencer i forhold til opgaven.
-
Målgruppe:
Samaritter der yder førstehjælp i regi af Beredskabsforbundet Aarhus kreds.
Samaritter uden tilknytning til Beredskabsforbundet Aarhus kreds kan efter individuel vurdering af delegerende læge underlægges denne instruks beføjelser i en nærmere specificeret tidsbegrænset periode.
-
Kvalifikationer:
Anvendelse af ilt må ske efter kvalificeret uddannelse i brug af ilt. Samaritter uddannet internt i samarittertjenesten på minimum modul 1 niveau har kvalifikationer til anvendelse af ilt.
Samaritter skal have vedligeholdt uddannelsen i henhold til organisationens retningslinjer for vedligehold. Samaritter uden intern uddannelse kan på baggrund af individuel vurdering af delegerende læge underlægges denne instruks beføjelser i et nærmere beskrevet omfang (f.eks. tid og sted).
-
Rammeordination:
Anvendelse af ilt 0-15 l/min:
- på næse kateter
- Hudson maske med ilt reservoir
- Hudson maske med forstøverkammer
- Rubenspose (selvekspanderende ventilationspose) med ilt reservoir
-
Indikation:
Ilt anvendes ved tilskadekomne som en del af ABCDE princippet og ved genoplivning.
Enhver patient med behov for akut iltbehandling vurderes efter ABCDE-principperne.
Herved sikres behandling af andre årsager til hypoksi (iltmangel), idet andre tilstande end hypoksæmi (nedsat iltniveau i blodet) kan medføre hypoksi.
Specifikke indikationer for iltbehandling:
- SpO2 (saturation) < 94 % uden forøget risiko for hyperkapni (ophobning af kuldioxid)
- SpO2 (saturation)< 88 % ved forøget risiko for hyperkapni
- Ikke-drænbehandlet pneumothorax
- CO-forgiftning (f.eks. røgforgiftede)
- Kritisk sygdom (eks. shock)
-
Kontra indikationer:
Ingen absolutte.
Forsigtighed ved samtidig bleomycinbehandling (kemoterapi) og visse sjældne forgiftninger med lungetoksiske stoffer (f.eks. paraquat).
Forsigtighed ved brug af åben ild og i forbindelse med defibrillering.
-
Forsigtighed:
-
Bivirkninger:
Nedsat ventilation medfører hyperkapni (CO2 ophobning) og respiratorisk acidose (forsuring af blodet pga. nedsat vejrtrækning) og kan ses ved overbehandling med ilt.
Årsagen er multifaktoriel og kompleks, og kun i mindre grad betinget af tab af hypoxic drive (hjernens behov for at trække vejret pga. mangel på O2) som det ellers er en udbredt opfattelse. Blandt årsager kan nævnes atelektase udvikling (sammenfald af lungerne), V/Q forskydning, øget vejrtrækningsarbejde pga. højere densitet af ilt end atmosfærisk luft og ændret hæmoglobin affinitet(tilbøjelighed) for CO2.
Andre mulige risici ved for liberal iltbehandling er øget infarktstørrelse (vævsdød) og reperfusionsskade (skader ved retablering af blodforsyning) ved AMI (blodprop i hjertet), øget mortalitet (dødelighed) ved apopleksi (blodprop i hjernen) og induktion af lungeskade, specielt når andre lungetoksiske stoffer administreres.
En anden væsentlig risiko er manglende erkendelse af udvikling af hyperkapnisk (type 2) respirationssvigt (nedsat udskillelse af CO2 pga. langsom vejtrækning), eksempelvis hos intoksikationspatienter (forgiftede) der trods normal SpO2 (saturation) langt ind i forløbet, kan udvikle respirationssvigt, hvis der gives stort ilttilskud.
-
Anvendelse:
Ilt behandling indledes med maksimal mængde ilt (12-15 l/min) på Hudson maske med reservoir uanset type af patientskade. Umiddelbart efter indledt behandling revideres ilt tilbuddet, og patienten vurderes, om der er risiko for hyperkapni (CO2 ophobning):
- Svær KOL (Kronisk Obstruktiv Lungesygdom) (f.eks. rygerlunger)
- Sequelae (følgesygdomme) efter lungetuberkulose
- Cystisk fibrose
- Svær overvægt
- Visse neuromuskulære og skeletale lidelser (f.eks. muskelsvigt)
- Overdosering med respirationsdeprimerende stoffer (f.eks. misbrugsstoffer).
Patienten overvåges med kontinuerlig Sp02 (saturationsmåling) og kan forsøges titreret til saturationsmål:
- SpO2 < 95 % uden forøget risiko for hyperkapni (ophobning af kuldioxid)
- SpO2 < 90 % ved forøget risiko for hyperkapni
Hudson maske med reservoir:
Systemet giver i princippet FiO2 (Fraktion af inspirationsluften, der udgøres af ilt) på 100 %. Imidlertid opnås typisk FiO2 på 80-90 % (iltprocent), og lavere værdier ses ved takypnø (hurtig vejrtrækning), og hvis masken ikke slutter tæt mod ansigtet. Patienten indånder ren ilt fra reservoir-posen, og ved hjælp af envejsventiler ledes udåndingsluften ud af porte i masken og ikke tilbage til reservoirposen.
Mens patienten inspirerer fyldes reservoirposen med ilt fra iltflasken. Ilttilførsel til systemet skal justeres til et niveau, hvor reservoirposen aldrig tømmes, typisk 10-15 liter/minut.
Ved for lavt flow (dvs. ved tømning af reservoirpose under inspiration) har patienten ingen luft at indånde, hvilket resulterer i forværrede symptomer og hypoksæmi (nedsat ilt i blodet). Denne situation må aldrig forekomme, hvorfor ilttilførslen ikke bør reduceres til under 10-15 liter/minut.
Fordele
- Først og fremmest den høje FiO2, hvilket er væsentligt ved svær hypoksæmi.
Ulemper
- Muligheden for forkert brug (dvs. for lav ilttilførsel).
- Desuden er for høj FiO2 skadelig i visse situationer og lang tids brug kan medføre tørhed i næse og svælg.
- Ubehag hos enkelte patienter samt besvær ved væske- og fødeindtag.
Primær indikation
- Iltbehandling hos kritisk syge eller ved svær hypoksæmi (SpO2 < 80%).
Næse kateter:
De to hyppigst anvendte former for nasale iltkatetre, hhv. enkeltløbet kateter, der fastholdes med skumgummiprop i næseboret, og dobbeltløbet iltbrille, der fastholdes omkring patientens ører.
Nasalt ilttilskud (enten via dobbeltløbet iltbrille eller enkeltløbet næsekateter med skumgummiprop) er den mest simple form for iltadministration. Under ideelle omstændigheder er det muligt at opnå FiO2 på maksimalt 50%. Pga. lavt ilt flow (normalt 1-4 liter/minut) og meget varierende inspiratorisk flow hos forskellige patienter er FiO2 dog uforudsigelig.
Nasalt ilttilskud er et udmærket valg hos mundrespirerende patienter, idet nasopharyx (øvre del af svælget) tjener som ilt reservoir. Ved forkølelse eller anden nasal obstruktion er behandlingen ikke effektiv.
Fordele
- Simpel med høj patienttolerance, ingen risiko for genindånding og patienten kan fortsat drikke og spise på trods af det nasale ilttilskud.
Ulemper
- Den varierende og uforudsigelige FiO2, ingen mulighed for høj FiO2 og manglende effekt ved nasal obstruktion.
- Nogle patienter oplever nasal tørhed, specielt ved højt flow i længere tid.
Primær indikation
- Lettere hypoksæmi (SpO2 > 80%) hos ikke - kritisk syge patienter.
Rubens pose med ilt tilskud
Der findes engangs- og flergangsresuscitatorer (udstyr til at tvinge ilt i lungerne), og de laves typisk i tre størrelser (hhv. voksne, børn og babyer).
Fordelen ved at benytte den rette størrelse er, at man mindsker risikoen for overventilation (lungeskader). Bemærk dog at såvel maske som pose bør passe til patienten.
Den fungerer vha. fire dele:
- Maske
- Trevejsventil
- Rubensballon
- reservoirpose med studs til O2 tilkobling.
- Når posen benyttes fyldes den automatisk med atmosfærisk luft fra omgivelserne. Vælger man at tilføre O2 til posen skal man være opmærksom på, at nogle modeller ikke kan tåle et flow på mere end 5L/min.
Inspirationsluften trækkes fra Rubensballonen, mens eksspirationsluft vil forsvinde ud gennem trevejsventilen. På denne måde genånder patienten ikke CO2 og det er nemt at regulere O2-tilførslen. Systemet giver i princippet FiO2 på 100 %.
Før ventilationen:
Er der mistanke om, at det bliver en svær maskeventilation? Fx:
- Anamnese (sygehistorie) med beskrevet svær luftvej.
- Ikke bevægelig nakke.
- Skæg eller protese.
- Anatomiske forandringer i ansigt eller øvre luftveje.
Fremgangsmåde:
- Fjern fremmedlegemer (inklusiv løse tandproteser) fra mund og svælg. Brug evt. sug.
- Patienten lejres i rygleje og – hvis muligt – i god arbejdshøjde.
- Hovedet lejres let bagudbøjet – evt. på pude.
- Når den korrekte maske er valgt, kan ventilationen påbegyndes.
- Masken placeres over næse og mund og fastgøres med et c-greb (Se definition nedenfor). Justér evt. patientens hoved (bagudbøjning) med modsatte hånd på patientens isse.
- Ventilationsposen gribes med modsatte hånd og komprimeres med en frekvens på ca. 10–16 inspirationer per minut og med et volumen på ca. 500–600 ml (afhængig af patientens størrelse).
- Eksspirationsfasen bør vare ca. dobbelt så længe som inspirationsfasen.
- Se efter respirationsbevægelser af patientens thorax (anden person kan evt. stetoskopere).
C-E-greb
Med den ene hånds første og anden finger formes et 'c' omkring samlingen mellem maske og ventil med tryk ned mod masken. Funktionen af disse fingre er, at presse masken mod ansigtet i tilstrækkelig grad til, at masken slutter tæt.
Tredje, fjerde og femte finger griber om patientens benede del af kæben og holder denne oppe og skaber på denne måde frie luftveje. Bemærk at der ikke må trykkes på den bløde del af kæben (den ydre mundbund), da dette kan medføre obstruktion.
Komplikationer
Ved maskeventilation vil de fleste komplikationer opstå under proceduren. Man kan f.eks. se at:
- Masken ikke holdes tæt (luftspil, ventrikeldilatation, aspiration)
- Luftvejen (teknisk) ikke holdes fri (observer altid om thorax hæver og sænker sig naturligt!)
- Patienten hypoventileres – evt. med hypercapni (CO2 ophobning) som følge.
- Patienten hyperventileres.
- Obstruktion af svælg (fremmedlegemer, opkast eller blod): Fjernes med fingre eller sug.
- Strube/svælg stridor/spasme (evt. lokalirritation af stemmelæber / smerte). Udløsende årsag fjernes, der gives 100% ilt.
For at undgå komplikationer, er det vigtigt at observere patienterne klinisk.
Specielle forhold ved børn
- Anatomisk er mindre børn anderledes bygget end voksne. Hovedet er større, hvorfor det ikke er nødvendigt med en pude under nakken, men det kan mange gange være en fordel med en pude under thorax.
- Hos børn under 10 kg bøjes hovedet halvt bagover, mens det bøjes mere bagover på børn over 10 kg. Efter 8-10 års alderen bøjes hovedet maksimalt bagover.
- Åben ventrikelsonde bør anlægges og udsugning for at forebygge aspiration (opkast) og ventrikeldilatation. Dette er specielt hos børn, da store mængder luft i ventriklen kan displacere diaphragma (mellemgulvet) opad og dermed hindre luftskiftet i lungerne.
- Frekvensen hos børn er 20-50 inspirationer per minut afhængigt af barnets alder. Se nedenstående tabel.
Alder Respirationsfrekvens 0–6 mdr. 22 - 58 6 mdr. 19 - 48 12 mdr. 16 - 44 2 år 16 -34 3 - 4 år 15 - 30 5 - 7 år 14 - 25 8 - 11 år 13 - 25 12 - 15 år 12 - 25 16 - 18 11 - 20 I øvrigt er proceduren den samme, og tungeholder samt nasal airway kan her ligeledes anvendes til at sikre frie luftveje.
Ved den vanskelige luftvej kan man hos børn ligeledes være to om at ventilere. Hos børn bør den ene løfte underkæben opad og sikre tæt kontakt mellem maske og ansigt, mens den anden ventilerer. Vanskelige luftveje ses typisk hos børn med dysmorfe (deforme) syndromer og deformiteter/afvigelser i luftvejene, samt ved traumer og forbrændinger.
Gode huskeregler
- Patientens lejring er af afgørende betydning.
- Masken skal slutte helt tæt under ventilationerne.
- Husk at observere patientens respirationsbevægelser.
- Bevæger thorax sig med nogenlunde samme frekvens som din egen?
- Se evt. på capnografen (apparat til kontinuerlig måling af CO2 i udåndingsluften) og kontroller, at der kommer CO2 tilbage.
- Er der behov og mulighed for at lægge en sikker luftvej?
Tips og tricks
- Hos nogle patienter kan det være svært at maskeventilere. Det kan fx. være patienter med fuldskæg, svært overvægtige, tandløse eller bevidstløse / sederede (bedøvede) patienter.
- Hos patienter med skæg kan det være en fordel at barbere det af eller bruge vaseline, hvis man ikke kan få masken til at slutte tæt. Hos tandløse kan man forsøge at krænge underlæben ud over masken.
- Bemærk dog at de fleste problemer skyldes dårlig teknik, med manglende fremadtræk i kæben og / eller manglende bagudbøjning af hovedet.
- Når man ventilerer er det en god ide at finde en passende arbejdsstilling. Sørg derfor altid for at lejet er indstillet i en fornuftig højde, så du slapper af i skuldre og overarme. Man behøver kun at trække patientens luftveje op i korrekt stilling når man giver indblæsningen, ellers holder man ikke til at ventilere ret længe.
- Det vil ofte være nemmere at ventilere patienten, hvis man er to personer. I givet fald benytter den ene person to hænder til at holde masken, mens den anden komprimerer ventilationsposen. Hvis ikke dette kan holde frie luftveje, bør tungeholder eller nasal airway benyttes. Såfremt der er mistanke om skader på patientens hvirvelsøjle undgå da – hvis muligt – at bevæge columna (rygraden) for meget. Bemærk dog, at vi altid prioriterer patientens liv frem for førlighed.
Fordele
- Først og fremmest ventilationsmuligheden men også den høje FiO2, hvilket er væsentligt ved svær hypoksæmi (nedsat iltniveau i blodet)
Ulemper
- Mistanke om indhold i ventriklen (i en ikke-akut situation er dette en absolut kontraindikation) da overventilation kan medføre at der presses luft i mavesækken og dermed får patienten til at kaste op.
Primær indikation
- Genoplivning. I enkelte tilfælde som støtteventilation ved bevidsthedssvækkede med svær hypoksæmi (SpO2 < 80%).
Enhver patient med behov for akut iltbehandling bør indlægges på sygehus.
Tidlig alarmering af præhospitalet (f.eks. via alarm centralen) er derfor obligat ved anvendelse ilt behandling.
-
Dokumentation:
Ved anvendelse af ilt dokumenteres ilt mængde og adgangsvej i patientens samaritter journal.
-
Ansvarsforhold:
Delegation i denne instruks påhviler den delegerende læge under forudsætning at instruksen overholdes af samaritter.
-
Videredelegation:
Videredelegation af kompetencer efter denne instruks må ikke finde sted.
-
Retsgrundlag:
Bekendtgørelse nr. 1219 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). Gå til bekendtgørelsen.
-
Referencer:
-
Delegation er godkendt af:
Læge Kristian Ketill Ambjørn Groth, aut. ID 064T1
-
Fast ramme ordination: